1職責

1.1醫護人員：接受知情同意相關制度培訓，與患者或代理人溝通，告知知情同意相關內容，簽署知情同意書。
1.2 科室主任或診療組長：在患者需要緊急處置時，無患者及代理人簽署知情同意書的情況下，及時評估患者病情，及時匯報醫務處或醫療總值班；管理、督促監管科室員工落實診療知情同意制度。
1.3 醫務處：負責全院知情同意相關制度的培訓。在正常工作時間內，在患者需要緊急處置時，無患者及代理人簽署知情同意書的情況下，批準醫務人員開展緊急處置，協助醫務人員完成知情同意書的簽署。
1.4 醫療總值班：夜間或非工作日在無患者及代理人簽署知情同意書的情況下，批準醫務人員開展緊急處置，協助醫務人員完成知情同意書的簽署。

2 標準

2.1 必須履行書面知情同意的范圍

2.1.1 常規同意：住院的患者，每次入院時需簽署。
2.1.2 特定知情同意

2.1.2.1 手術、有創診療、特殊檢查、特殊治療、麻醉、輸血和血制品治療及其他醫院規定的需得到特定知情同意的治療和操作項目，在治療和操作前獲得知情同意。
2.1.2.2高風險藥物治療：免疫抑制劑治療、溶栓治療、長期激素治療、操作時鎮靜。
2.1.2.3部門規定的須給予知情同意的其它情況，如城鎮居民醫療保障、醫?；颊呤褂米再M藥品和自費醫療項目等。
2.1.2.4臨床試驗性檢查和治療，科研項目的開展。
2.1.2.5需要患者/家屬了解其病情、治療方案、并發癥、風險等相關情況。
2.1.2.6死亡患者進行尸體解剖病理檢查。

2.2 相關病情告知：入院72小時談話記錄單，病危、病重告知、病情發生明顯變化，病情未愈合情況下自動出院，進入重癥醫學科室告知。
2.3 本院尊重患者的權利，患者有權利決定應當向家屬或他人提供何種與醫療服務相關的信息，以及在何種情況下可以將這些信息提供給患者家屬或他人。
2.4 本院為患者提供便利，支持患者在醫院內外尋求其他醫療意見，而無需擔心被迫接受其目前的治療。
2.5 對操作簡單，無嚴重并發癥或并發癥發生率低的有創檢查或治療，在患者病情允許、操作者技術水平達到要求并經充分準備的情況下，在向患者或其家屬交待檢查、治療的意義并征得患者或其家屬同意后，可以不履行書面知情同意手續。對于操作過程較為復雜，有可能發生嚴重并發癥或并發癥發病率較高，以及治療后果難以準確預測的有創檢查、治療，必須簽署書面知情同意書。
2.6 當有更新知情同意相關政策時，醫務人員應接受的培訓，以確保正確地執行知情同意過程中應盡事宜。
2.7 醫務人員須以簡明易懂的方式和語言告知患者，在書面文件的基礎上綜合運用口頭解釋、圖表和照片等方法，一般應告知患者如下信息。

2.7.1 患者病情。
2.7.2 擬定的治療或操作。
2.7.3 該治療方案的潛在利弊。
2.7.4 可供選擇的治療方案。
2.7.5 成功的可能性。
2.7.6 康復過程中可能出現的問題。
2.7.7 不進行治療可能產生的結果。
2.7.8 提供治療服務的醫務人員姓名。

2.8 簽署知情同意人員要求

2.8.1 有民事行為能力的患者，在不違反保護性醫療制度的前提下，原則上應由患者本人簽字。
2.8.2 如患者無民事行為能力，但因病情需要緊急處置（如搶救或有創診療操作），聯系患者家屬或代理人，家屬或代理人不能及時到達醫院，取得家屬或代理人口頭意見（事后補簽），并做好音頻記錄或手機短信記錄（事后不愿意補簽知情同意書，此錄音或記錄保存在醫務處三年）。同時，主管醫師應及時向診療組長或科主任匯報，并立即向醫務處匯報，由醫務處負責人和主管醫師雙簽名，非工作時間報告醫療總值班，由醫療總值班和主管醫師雙簽名，并在病歷中寫明情況，可以對患者開展緊急處置。
2.8.3 未成年人（小于18周歲），無完全民事行為能力的成年患者（如昏迷、精神異常等），由其法定代理人代為行使知情同意權。
2.8.4 由于文盲或不能書寫等其他特殊原因，患者在指定位置按指紋，并由談話醫生寫明指紋名稱。
2.8.5 知情同意告知，院方應由接受過知情同意相關培訓的具備醫師資格或護士資格的醫務人員向患者及家屬做出解釋和說明并簽字。特殊診療操作由參與操作的醫師解釋和說明并簽字。

2.9 履行知情同意的流程和注意事項

2.9.1 常規同意
住院患者或患者家屬簽署《72小時內診療知情告知同意談話》，歸入病歷。
2.9.2 特定知情同意
特定知情同意診療操作/治療前，醫護人員必須按照特定知情同意的要求告知相關內容，征求患者或委托代理人同意，患者或委托代理人簽字同意后才能開展相應診療操作/治療，操作后在病程中做相應記錄。
2.9.3 知情同意書必須先由醫師簽字、再由患者或委托代理人簽字，注明簽字日期。
2.9.4 知情同意書需保存于醫院，和住院患者相關的知情同意書保存30年。